PX事故反思：?jiǎn)蝹€(gè)失誤與系統(tǒng)性糾正

    PX是如此引人關(guān)注，以至于從業(yè)者賠著小心做好尚難免責(zé)罰；一旦自身生出事來(lái)，就更成為眾矢之的了。

    牟善軍：此次漳州古雷PX項(xiàng)目事故當(dāng)然是不可接受的。但它本身是一次普通的石化企業(yè)事故，后果并非特別慘烈，所以不必過(guò)度解讀，更無(wú)需因此而對(duì)PX項(xiàng)目產(chǎn)生新的恐懼。

    科技日?qǐng)?bào)：這是漳州古雷PX項(xiàng)目不到兩年間發(fā)生的第二起爆燃事故；而在此前的10年內(nèi)，國(guó)內(nèi)多個(gè)PX裝置都出現(xiàn)過(guò)起火事故。眾目睽睽之下，PX項(xiàng)目一而再、再而三地事實(shí)上“自我抹黑”，是什么原因？

    牟善軍：石化屬高危行業(yè)，認(rèn)識(shí)缺位、措施失當(dāng)，就容易引發(fā)安全事故。每次事故都有其內(nèi)在原因，須作個(gè)案分析。但大的安全生產(chǎn)事故又有其共性，核心有兩點(diǎn)：一是認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的視角有問(wèn)題，二是管理出了問(wèn)題。

    科技日?qǐng)?bào)：怎樣看待風(fēng)險(xiǎn)，的確是關(guān)乎安全生產(chǎn)的大計(jì)。但把它與具體事故關(guān)聯(lián)起來(lái)，應(yīng)當(dāng)有更具說(shuō)服力的解釋。

    牟善軍：怎樣看待風(fēng)險(xiǎn)，就是怎樣看待不確定性、怎樣看待未來(lái)，其實(shí)也是怎樣看世界的問(wèn)題。

    風(fēng)險(xiǎn)的定義就是發(fā)生不可接受事故的可能性。從邏輯上講，它是后果和可能性的結(jié)合；定量表達(dá)的話，事故的風(fēng)險(xiǎn)值為事故損失后果與事故發(fā)生概率的乘積。其中，后果是可以換算成錢的：事故造成的財(cái)物損失可以直接計(jì)算出錢數(shù)，人員傷亡也有一定的賠償金額，這都比較明確；而概率就比較麻煩了。

    以最簡(jiǎn)單的投硬幣為例，因?yàn)樗挥袃擅?，所以概率是一半?duì)一半。但概率取決于事物的復(fù)雜程度，如果是像骰子似的六面，概率計(jì)算就要復(fù)雜得多。更復(fù)雜的，如果根本不知道有幾面，我們只能從過(guò)去發(fā)生的頻率來(lái)推斷，也就是說(shuō)，“后果×概率”變成“后果×頻率”，概念被偷換了。

    按“后果×頻率”推斷：過(guò)去發(fā)生多的，未來(lái)就多發(fā)生；過(guò)去發(fā)生少的，未來(lái)就少發(fā)生；過(guò)去未發(fā)生過(guò)的，未來(lái)也不會(huì)發(fā)生。事實(shí)是這樣嗎？！可這正是很多教科書教給我們的，也是很多人所認(rèn)知的。

    頻率作為主要依據(jù)，在大樣本下才有價(jià)值。但安全生產(chǎn)事故的屬性決定了其樣本的“稀缺”，也決定了按事故頻率推斷結(jié)論的不可靠。

    科技日?qǐng)?bào)：在安全生產(chǎn)實(shí)踐中，這種看風(fēng)險(xiǎn)的角度是怎樣體現(xiàn)的？

    牟善軍：在現(xiàn)實(shí)中，無(wú)論有無(wú)受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，對(duì)頻率的“路徑依賴”是人的潛意識(shí)中或多或少都存在的：經(jīng)驗(yàn)豐富，就可能防范；經(jīng)驗(yàn)缺乏，就萬(wàn)事大吉。

    頻率迷信還容易導(dǎo)致僥幸心理，不相信會(huì)發(fā)生在自己身上，低估風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致事故；即使發(fā)生事故了，時(shí)間一長(zhǎng)，也會(huì)“好了傷疤忘了痛”。

    體現(xiàn)在管理層面，例子也很豐富：管道出事了，就全國(guó)都查管道；哪里潰壩了，就到處查大壩安全。安全生產(chǎn)大檢查不能說(shuō)沒(méi)用，但它不是系統(tǒng)性、根本性的解決之道。

    凡是重大事故，都不由單個(gè)因素造成，而是在一系列失誤之后，由一個(gè)小的導(dǎo)火索引爆。這很可怕，但也是好事，給人一個(gè)機(jī)會(huì)：不怕單個(gè)失誤，只要有系統(tǒng)性糾正就好。

    科技日?qǐng)?bào)：在管理層面，各行各業(yè)都有相當(dāng)完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，這不是系統(tǒng)性解決之道嗎？

    牟善軍：有完備規(guī)章制度是不錯(cuò)，但還要看考核的“指揮棒”如何運(yùn)轉(zhuǎn)。我們現(xiàn)在的考核在獎(jiǎng)、懲方面都有一些問(wèn)題。

    先說(shuō)獎(jiǎng)。安全生產(chǎn)先進(jìn)評(píng)選，從上到下貫穿一條線就是不死人，連續(xù)多少年沒(méi)有死亡事故，就評(píng)上先進(jìn)。這很大程度上靠的是運(yùn)氣，就像坐車不系安全帶，出了事故是死是傷還是毫發(fā)無(wú)損，全看老天爺?shù)囊馑?，并不意味著本質(zhì)上真的安全了。

    再說(shuō)懲。事故處理責(zé)任追究，都要求追究到位，自下而上，直接責(zé)任人、相關(guān)責(zé)任人、主管領(lǐng)導(dǎo)等等，以“向全國(guó)人民交代”。但缺乏系統(tǒng)性追究，比如操作工失誤，實(shí)際上涉及用人、培訓(xùn)、監(jiān)理等職責(zé)，以及工程承發(fā)包等環(huán)節(jié)的追究。目的不光是追究人，而是不再發(fā)生類似事故。

    科技日?qǐng)?bào)：我們很難期望此次古雷事故為PX項(xiàng)目事故畫上句號(hào)，但由此為這一“多災(zāi)多難”產(chǎn)業(yè)的安全生產(chǎn)帶來(lái)一些積極的變化，不應(yīng)該成為奢望吧。

    牟善軍：生命生存的機(jī)制是一個(gè)不斷探索、試錯(cuò)、反饋與糾正的過(guò)程，試錯(cuò)與反饋機(jī)制在人類的進(jìn)化和文明的進(jìn)步中起重要作用。我們犯了小的失誤，就做出小的改變；如果錯(cuò)誤具有普遍性，就制定出相應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)則。災(zāi)難性重大事件的發(fā)生一定意味著社會(huì)行為存在重大不適之處，重大事件必將帶來(lái)重大改變，這是值得我們期待的。

    反思國(guó)內(nèi)外歷史上發(fā)生的重特大安全生產(chǎn)事故，都有偶然、巧合的表面因素，但背后都有深層原因，即在安全理念、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和管理實(shí)踐（包括政府監(jiān)管、安全文化等）方面存在重大缺陷。要系統(tǒng)性解決，有賴于管理思想和方法的轉(zhuǎn)變，包括積極的安全觀、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素零容忍態(tài)度、開(kāi)展HSE（健康、安全、環(huán)保）觀察、動(dòng)態(tài)管理和持續(xù)改進(jìn)，以及專業(yè)化的安全大檢查等等。（科技日?qǐng)?bào)北京4月7日電）